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医保支付标准12月底将出台  

2016-12-12 08:23:24|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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摘要:本应去年9月出台的“基本医疗保险药品支付标准制定”,到现在还未有出台。近日,E药经理人从知情人事处获悉,该标准会在12月底出台,至于具体怎么定,E药经理人就此请教了相关人士,并结合此前各种会议及讨论进行了汇总。

国家标准查询网(www.spsp.gov.cn)本应去年9月出台的“基本医疗保险药品支付标准制定”,到现在还未有出台。近日,E药经理人从知情人事处获悉,该标准会在12月底出台,至于具体怎么定,E药经理人就此请教了相关人士,并结合此前各种会议及讨论进行了汇总。

1115日,安徽省医改办发布《安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法(征求意见稿)》,公开征求意见。此后,在1120日,中国非处方药物协会在贵阳召开会议中,人社部相关人士透露,“药店零售价格并不影响医保支付标准。”

而在更早的925日召开的中国人力资源和社会保障部2016年第三季度工作进展情况新闻发布会上,人社部新闻发言人李忠虽然只说了“推进医保支付方式改革,做好药品目录调整工作”,但去年同期,他说“在国际上,医保支付标准有很多比较成熟的经验,我国一些地区也先行进行了这方面探索。人社部在总结经验做法的基础上,已经起草了基本医疗保险药品支付标准制定的实行规则,并在一定范围内征求了意见。”

11月中旬的时候,有消息指出,人社部已经将有关医保药品支付标准的文件上报国务院,等待批复,这也意味着离正式发布的日期不远了。E药经理人整合相关信息及有关人士的透露,医保支付标准相关文件将会在12月底出台。

1支付标准改革重制度

关于此次支付标准的规则调整,一位行业专家告诉E药经理人,此前的医保支付注重支付方式的调整,比如说总额预付,而此次调整则更注重支付制度的改革,比如说支付原则、范围等。

原计划20159月就要出台的“医保支付标准制定规则”,到现在还未出来,其主要原因在于各部委之间讨论很难敲定,其次是两保合一影响了整体进度。在今年2月份,E药经理人采访一位人社部人士时,其表示,各部委已经讨论的比较成熟,关于对外公布的时间点是“不会晚于今年6月底出台”;而关于具体的支付标准,将有各地依据各自的经济条件、筹资水平等具体制定。

其实,医保支付标准制定规则早已经成形,只是此次标准制定要从建制度的角度去考量,做整体医改中的杠杆,所以对于出台很是慎重,要等各项与之相关的政策出台,比如两保合一整体推进、医保目录的修订等之后,方可有的放矢。这种全盘考量是,立足保障参保人的权益,在系统推进按人头付费、按病种付费、按病床日付费、总额预付等多种付费相结合基础上,开展完善医保支付政策、加强医疗费用控制、强化医疗服务行为监督、推进医药配套改革等工作。其目标是,让医保支付成为撬动医改难题的杠杆。

所以,关于此次医保支付制度的改革,是从整个医改的全局出发,正如李忠在新闻发布会上所强调的,现在正在深入推进的“三医联动”,医疗卫生体制改革,特别是逐步实行的医保支付方式改革,都会进一步加强医疗服务的监管,从而强调对医保基金的管理,使风险总体在可控范围内。

E药经理人获得的信息和与相关人士沟通情况来看,现在医保支付标准制定规则已经完成,只待医保目录调整的框架出来,便会在12月底相继出台。不过,在医保目录调整完成之前,医保支付标准规则不会先出来。而医保目录调整的时间表是12月底。

2支付标准如何定?

对于双跨,即在零售终端销售,又在医院销售的产品,目前获得信息已经比较明确,零售价格不影响医保支付标准的制定,比如说药店零售价为1元,而医院的价格为0.8元,如果支付标准是0.8元,医院则全额报销,而药店剩余部分由个人支付。

至于支付的基准价,则如安徽省出台的征求意见稿一样,按照全国最低价调整医保支付标准。主要数据是参考各省招标中标价。知情人士告诉E药经理人,安徽省采取的是本省从2014年以来最近一次中标价格的最低价,调整相应的药品的医保支付参考价,而人社部出台的医保支付标准价则按照全国招标的最低价定支付基准价。

此外,根据实际情况,制定支付标准可以从部分用量大、费用高,对医保基金和参保人员负担影响较大的药品,根据用药量和人群制定支付比例,对于附加值高的特别药品,会交给商业保险进行承担。此次的医保支付标准制定中的一个重点考量是,使用量与支付标准之间的权衡。总而言之,此次支付标准的受惠药品为使用量大的药品,支付比例会有所提升。

附:部分省市的试行医保支付标准

从各省实践来看,医保支付标准的价格数据采集来源,不外乎三种:采购平台采集、医疗机构上报和发改委价格监测。各省份的试点经验,将是此次人社部制定医保支付标准规则的重点参考。

安徽省:20161115日,安徽省医改办发布《安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法(征求意见稿)》,公开征求意见。

总体而言:安徽省按全国最低价调整医保支付标准。具体而言:文件要求建立医保支付价动态调整机制,依据全国省级集中采购中标价格及安徽省带量采购谈判情况,动态调整医保支付参考价,原则上每半年调整一次。医保支付价调整方法,有3个参考原则:

1、参考省级中标价。依据2014年以来公布的全国各省最近一次省级集中招标中标价格的最低价,调整相应药品的医保支付参考价。

2、参考平均幅度。依据统计分析相关药品全国最低中标价与安徽省医保支付参考的平均降幅(算术平均值),对仅有安徽省中招标采购中标价的药品,统一按平均降幅调整医保支付参考价。

3、参考相关政策。属于非省级中标的麻醉、第一类精神药品严格按照国家定价执行,没有政府定价的按照医疗机构实际采购价销售。国家定点生产药品,以全国统一价作为医保支付参考价;国家谈判药品属于安徽省医保目录内的,以谈判价格作为安徽省医保支付参考价。

重庆市:重庆市医保支付标准将根据各厂牌药品在其他省(区、市)的时机购销价(无购销价的药品采用中标价)和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定。试点范围是在重庆药品交易所交易额前300位的医保药品以及与其通用名、同剂型的药品。

将同通用名、剂型、规格的所有药品一组,采集组内个厂牌药品在其他省市购销价,以同组普通质量层次(国产GMP)的药品在各省市的购销均价计算平均值。若药品的购销均价低于平均值的,以平均值作为医疗保险支付标准;药品的购销均价高于平均值的,分厂牌确定医疗保险支付标准:有3个及以上购销价的,以该药品购销价低的后3位的均值作为医疗保险支付标准;有2个购销价的,以低的购销价位支付标准;只有1个购销价的,在购销价的基础上,下降一定比例确定医疗保险支付标准。

浙江省:2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。

2015年起的每年12月份,浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价、中位数等因素制定下一年度医保药品支付标准,具体操作方法是按产品(商品名)品规计算该药品实际采购量、价的加权平均值。

福建省:20159月份,福建省政府办公厅印发《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》明确,福建省从明年开始执行医保药品新的支付标准,新标准将动态调整,每年度更新一次,从次年11日起施行。支付标准的原则是根据不同企业生产的药品名称,以省药品集中采购领导小组确定的入围医保药品销售价格作为医保药品支付标准;新一轮省药品集中采购实施方案规定由医疗机构自行阳光采购的药品,按国家现行规定采购价格支付。另外,非公立医疗机构采购未入围医保药品的,首先以该药品201111日至2015531日期间正式公布的全国省级药品集中采购本企业最低中标价作为医保支付限额;未能采集到中标数据的药品,以该药品在省内前两年(2013-2014年)定点医疗机构平均销售价(扣除加成后)作为医保支付限额;其他未入围医保药品以及尚未公布医保支付标准(限额)医保药品,由各统筹区医保经办机构核定并结算。

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